ご注文者様

受信可能なメールアドレス

再入力をお願いします。

以下はお薬手帳の内容です

生年月日

出生体重(g)

出生身長(cm)

出生時刻

対象者の氏名

名（英語）デザインでは「名」のアルファベット表記を使用します

性別

備考（性別に関して）

写真アップロード

基本1枚までとします。迷われている方は3枚までアップロードOKです。
写真の補正、切り抜きは当店で行います。

SNS（Instagram、X、TikTok、YouTube）でご紹介OKですか？(下記画像を参照)

商品をどのように知りましたか？(複数回答可)